大病统筹是我国医疗保险的一种模式。由于条件的限制,目前只能在市级实现总体规划。这种制度在不同的地方有不同的做法,如北京的大病统筹和上海的住院医疗保险的统筹。但是,它的制定是遵循“小病分流、整体大病”的原则,即完全按照当地的经济负担能力和医疗水平,规定一个起点从几百元到几千元不等的起跑线,起薪线以下的医疗费用由职工个人承担,起薪线以上的部分由社会保险机构按比例支付。
根据国家关于职工医疗保险制度改革的原则,按照北京市有关规定,我公司为员工统一参加了大病医疗费统筹(以下简称统筹),保证本企业职工和退休人员患大病时得到基本医疗,均衡企业医疗费用负担。
大病统筹的原则是:互助互济,风险共担;保证基本医疗,克服浪费;国家、企业、个人三者合理负担。
大病统筹的具体相关事宜简介如下:
第一,基金制度的全面实施。
区、县建立统筹基金,全市建立统筹调剂基金。按"以支定收,略有结余,留有部份储备"的原则筹集,专项用于大病医疗费用的支出。
二.协调范围
职工、离退休人员患病的,30天内无伤害住院医疗费用或者累计医疗费用超过2000元,属于统筹范围。
但是,下列情况之一引起的医疗费用不属于总体计划的范围:
1.未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);
2.患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;
3.因交通事故造成伤害的;
4.因本人违法造成伤害的;
5.因责任事故引起食物中毒的;
6.因导致治疗的(精神病发作除外);
7.因医疗事故造成伤害的;
8.按国家和本市规定医疗费用应当自理的。
三.协调基金的支付
缴费标准和费用列支:
1.企业以上年度全市职工月平均工资的6%,按企业在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费。
2.外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的2.5%按企业中方在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费。
3.职工和退休人员个人以上年度全市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗统筹费,由企业从职工工资和退休人员工资中代扣代缴。
注:以上员工个人应缴纳部份现在是由公司为参加统筹的员工负担,作为公司为员工额外增加的福利,且未从工资中扣除。
四.医疗管理
大病医疗实行定点医院制度。职工和退休人员患病凭《医疗保险卡》到定点医院就诊。确需转院治疗的,应当履行转院审批手续。
职工和退休人员患病确需做特种检查、特种治疗或者使用贵重药品的,应当履行有关审批手续,并由职工和退休人员个人承担部分费用。
五.基金的付款
统筹资金支付医疗费用,单独计算,累计支付方式。支付医疗费用2000余元的具体标准如下:
部分支付1.2000元但不超过5000元的90%;
2.5000元以上10000元以下的部分支付85%;
3.10000元以上30000元以下的部分支付80%;
4.30000元以上50000元以下的部分支付85%;
5.50000元以上的部分支付90%。
前款各项所称"以上"不含本数,"以下"含本数。
六.偿还严重疾病的医疗费用
企业填写“大病医疗费用社会统筹基金支出审批表”,报区、县社会保险基金管理机构审核支付。
在医疗费用中,由统筹基金支付后的剩余部分,由企业和个人共同负担。企业负担的部分不得低于70%。