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不清楚自己的病情投保 出险该如何理赔?

2022-04-12 02:07:55

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最近,一位姓曾的父母告诉本报,她的女儿于2003年9月1日参加了中国太平洋人寿保险有限公司的保险业务,并于2004年1月接受了精神下手术。然而,保险公司不赔偿经营费用,因为其女儿的经营没有资格获得赔偿。

曾先生的女儿是海口旅游职业学校的大二学生,她一直都在学校的人寿保险公司工作。每年投保的保险公司由学校选定。2003年,学校选定的保险公司为中国太平洋人寿保险有限公司。

两年前,曾在下巴下发现一块肿块,但当时的肿块很小。根据当时的情况,省人民医院的医生建议暂时不做任何治疗,应该观察。然而,自2003年底以来,曾学生的精神下层人群逐渐增多,伴随着不适症状的出现。医生建议立即手术切除肿块。曾于2004年1月入院接受手术。其后,曾先生带着有关的手术文件、疾病证明及收费文件到保险公司要求赔偿手术费用时,保险公司并没有支付赔偿,因为原同学的经营不符合公司的赔偿条件,理由是该名前同学的精神物质已存在两年前,而不单止在2003年。

记者从太平洋保险公司获悉,其住院医疗保险责任第一条规定,在保险期间内,被保险人第一次因意外伤害或者自本合同生效之日起九十天内因意外伤害或者医疗费用而遭受被保险人的意外伤害或者医疗费用(经保险人同意再保险的,不受本款规定的九十天的等候期限制),以及在县级以上公立医院或者经保险人批准的医疗机构住院的医疗费用,保险人应当按照保险时双方约定的累进比例支付保险费。换句话说,曾于二00三年九月一日向该公司投保,而该公司只会赔偿二00三年十二月一日后首次患病所引致的医疗费用。两年前曾做过精神上的弥撒。学生应得到补偿,家长和保险公司各持一词。

父母:

曾先生认为,女儿每年上小学参加保险是一个不争的客观事实。这是一个不争的客观事实,她从来没有停止和有记录,他的手术费用应该得到补偿。在保险期间,没有人(包括公司工作人员、班主任和学校工作人员)询问她女儿过去的病史和身体健康情况,并支付了填写保险单的费用。不是因为女儿不报病,而是因为保险公司对学生的保险工作不负责任、一丝不苟、不深入。既然保险公司已经接受了保险单,它就应该得到运营成本的补偿。

保险公司:

当记者问保险公司有关负责人,当保险公司负责人没有明确调查被保险人的身体状况时,为什么允许他参加保险,有关负责人说,公司在学校公布时,要求学校的每一位被保险人填写保险单的每一项内容(包括“健康通知”栏)。由于保单数量庞大,并非每一家保险公司都要求被保险人进行体检。任何保险公司都是这样,只能说是由于学校宣传不足,投保人没有认真填写保单。

律师:

被保险人没有义务向自己报告自己的病情。保险公司不调查被保险人的身体状况,不对被保险人进行医疗检查,同意参加保险并接受其保单,这是保险公司玩忽职守和不负责任的表现。除非在签订合同时,保险公司规定这种疾病不予赔偿,否则保险单自双方签字之日起具有法律效力。保险公司应该赔偿曾学生。

保险公司负有不可推卸的赔偿责任。虽然“保险法”第十七条规定被保险人有义务如实告知被保险人,但前提是保险人在签订保险合同时,应当向被保险人说明保险合同条款的内容,并可以询问被保险人。此外,根据中国保监会的规定,保险公司与在校学生签订保险合同时,必须与被保险人所在学校或单位的工作人员签订兼职代理合同,才能办理学生保险。学校与保险公司之间的法律关系是代理关系,在这种情况下,学生缺乏公示和身体检查的责任应由保险公司承担。显然,保险公司的做法侵犯了学生和家长作为消费者的权利,保险公司应当对学生的外科手术费用作出法律赔偿。

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