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贞丰县人力资源和社会保障局-意外险理赔需注意

2022-03-27 21:48:39

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2007年,周先生在一家保险公司投保养老保险和附加意外伤害保险。2008年,周先生在步行时被一辆电动汽车撞倒,感到胸闷和头晕,立即被送往医院接受治疗。尽管医院试图挽救它,但他最终还是死了。医院死亡证明上说,周先生的死因是心肌梗死。

事故发生后,周先生的家人向保险公司申请赔偿。保险公司为护理保险支付5万元,但对于周先生家属提出的意外保险索赔,保险公司以死亡原因而非意外伤害为由不理赔。周先生的家人很困惑:如果不被车擦,就不会掉下来引起心肌梗塞,更不用说死亡了,怎么能不算意外伤害呢?

在本案中,保险公司理赔部有关人员说,周先生家属不能获得意外保险索赔的原因不符合保险索赔的“近因原则”。一般而言,“近因原则”是指保险标的损失的最直接和最有效的原因,这是保险索赔过程中必须遵循的原则。根据这一原则,保险事故的发生与损失事实的形成之间必须有直接的因果关系,从而构成保险赔偿的条件。

在现实生活中,事故和损失的原因是多方面的,在“最近原因原则”的应用中,造成损失的原因也各不相同。在单一原因造成损失的情况下,理赔过程中的操作相对简单,只需确定其是否属于保险责任即可。如果张先生在山路上不小心摔断了腿,如果张先生投保了意外医疗保险,那么保险公司应该给张先生相应的医疗赔偿。如果张先生投保大病保险,那么保险公司就不需要支付,因为它超出了大病保险的范围。

在保险损失中,由于多种原因引起的理赔纠纷时有发生。事故损失往往是由一系列相关事件造成的,应区别对待。如果它是由一系列的原因引起的,并且这些原因之间有因果关系,那么先前的事件被称为诱惑力。诱因是否接近原因取决于是否导致“不可避免”的结果:在人身事故伤害保险和健康保险中,即如果同样的后果可以在健康人身上造成,那么诱因是一个近因;相反,如果诱导剂对健康人造成的后果不一样,那么诱因就不可能是近因。在上述案件中,周先生是被一辆电动汽车撞倒的,如果发生在一个健康人身上,也不会不可避免地导致死亡,所以周先生死亡的近因不是汽车的影响,而是他自己健康的原因“心肌梗死”。这类风险属于大病保险或人寿保险的保险范围,而不是事故保险的赔偿范围。

在财产保险领域,近因原则在理赔方面也存在诸多差异,但其判断标准与人寿保险的标准不同。财产保险判断的标准是,如果事故损失的原因可以通过因果关系联系起来,那么最初的诱因就是近因。如果闪电引起建筑物火灾,火灾会导致电线短路,短路会损坏机器。在这一系列的关系中,每一层的因果关系都是显而易见的,所以闪电是机器损坏的直接原因。保险公司要解决索赔,财产保险必须包括对诸如闪电等自然灾害的赔偿责任。

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